保險理賠知多少，這份報告帶你了解

經濟觀察網 記者 劉鵬 姜鑫 8月2日，中國人民大學中國保險研究所、中國人民大學財政金融學院保險系發布《中國保險理賠服務數字化發展報告》（以下簡稱《報告》）。

《報告》顯示，近幾年我國保險公司賠付金額呈現逐年穩步上升趨勢，理賠服務體驗也持續優化，保險公司理賠平均數字化率接近90%。但是，理賠服務依舊存在用戶認知門檻高、理賠流程復雜、理賠標準籠統的痛點。

《報告》指出，針對保險理賠中的痛點和問題，許多保險機構都在積極尋求對策，探索高質量理賠服務模式，努力提升客戶理賠體驗，帶動保險行業理賠服務升級。其中，平安健康險就醫理賠一體化新模式和螞蟻保“安心賠”數字化理賠模式是比較典型的兩種模式。

(資料圖片僅供參考)

此次《報告》的發布邀請了中國保險學會秘書長黃志強，中國人民大學財政金融學院保險系主任、中國保險研究所所長魏麗，平安健康保險公司理賠管理部總經理蔡黎明以及螞蟻保理賠科技負責人方勇共同探討數字化時代的保險理賠服務。

上升的賠付金額與待解的理賠痛點

保險理賠是保險合同的重要組成部分，也是保險公司履行保險責任的重要環節，更事關整個保險行業的口碑和形象。

《報告》顯示，根據CSMAR數據庫中保險理賠數據，我國保險公司賠款及給付金額在2011年至2021年整體呈現出穩步上升趨勢，總賠付金額從2011年的3929.37億元上升至15608.64億元。具體而言，財產保險公司的理賠額在大多數年份都高于人壽保險公司。從賠付增長率的變化來看，財產保險公司的增長率相對穩定，大致在10%到20%之間浮動；而人壽保險公司賠付增長率的波動相對較大，增長率最高時達到46%（2013年），而最低時為-4%（2019年）。

分險種看，2021年占財產保險公司的總賠付額比例最高的險種是機動車輛險，達到了72%，其余險種的賠付占比均在10%及以下。人壽保險公司中壽險與健康險的賠付額比例分別為52%和46%，人身意外傷害險占比為2%。

在賠付金額上升的同時，理賠模式也在發生變革，從傳統走向數字化。

《報告》指出，保險公司的傳統理賠主要是采用人工操作和紙質文件，傳輸效率不高，理賠效率較慢。隨著互聯網、大數據、人工智能等技術的興起，保險理賠的生態產生了較大變化，數字化手段融入進保險理賠工作中，助力保險理賠效率得到很大提升，用戶體驗得到升級。

不過，理賠服務的體驗痛點依然存在。《報告》課題組整理了裁判文書網的保險公司作為涉案主體的相關案件，從投保人、保險公司以及行業及外部環境三個方面分析理賠糾紛原因。

投保人方面，由于理賠條款晦澀難懂，理解門檻高，投保人投保時未充分理解條款、投保人對保險公司期望過高、投保人無意或故意不履行如實告知義務都是導致保險理賠糾紛的原因；保險公司方面，理賠服務跟不上保險行業的快速發展，背后導致理賠難的原因主要包括：保險銷售人員誤導、理賠工作發展不到位、利益指標驅動導致保險公司拖賠、保險公司存在惜賠現象；行業及外部環境方面，《報告》指出，應該讓投保用戶對不同險種的理賠有合理預期。目前形成理賠難的原因主要包括：相關法律制度需要更加健全、社會上充斥著“投保容易理賠難”的輿論、用戶側不同險種的理賠標準缺乏。

中國人民大學財政金融學院保險系主任、中國保險研究所所長魏麗表示，保險代理人不能辜負客戶的信任，要用最簡潔、最專業的方式，把消費者關心的保險要害條款說清楚，這是基本的專業素養；同時，投保人應該充分利用猶豫期仔細看保險合同，不能不看合同就草率簽字，在猶豫期內對合同條款不能理解或者不太明白，可以隨時向保險公司進行詢問。投保人在填投保單時要如實告知，不這樣做的話，面臨的法律后果有可能導致不能理賠或少理賠。

魏麗表示，從消費者的角度來說，消費者對保險條款的理解上還是有困難的，所以他們需要有一個相對比較親民化的解讀，相對通俗、常識化的解答；此外在理賠過程中，消費者很期待整個理賠過程的透明程度。

如何做好理賠

《報告》將螞蟻保“安心賠”、平安健康險作為理賠服務的創新案例進行剖析，認為兩者在理賠流程的優化和理賠標準的透明化方面實現了突破，對行業來說有借鑒價值。

以螞蟻保“安心賠”為例，為了讓用戶清楚理賠規則，其先后上線了“醫院查查”和“疾病查查”等服務工具，讓用戶在就診時就能實時查詢保險產品的就診醫院范圍和保障疾病范圍。“疾病查查”功能已收錄2萬多種疾病，能自動解答80%以上用戶疑問。

在提升理賠流程效率上，“安心賠”應用了AI智能技術，實時輔導用戶在線申請。另外，螞蟻保“安心賠”根據不同險種承諾了對應合理的理賠時效，例如，門診險、住院醫療險、意外險和重疾險的理賠時效保障，分別承諾2日、4日、5日和15日。

平安健康險則探索出“出院三日賠”理賠新模式。平安健康保險公司理賠管理部總經理蔡黎明表示，“2022年底平安正式對外推出了就醫理賠一體化新模式，從客戶旅程的視角來解讀，新模式主體有三部分：線上專屬家醫、線下陪診陪護、前置介入的全程指導指引代辦的理賠出院三日賠，構成了我們整個一體化模式。”

蔡黎明表示，“客戶在使用平安專屬家醫的過程中，了解到客戶現在需要住院，達到理賠條件，我們的理賠人員馬上會協同上來，在客戶還沒有產生就診花費之前，就會告訴客戶，哪些是可以賠的，哪些是不可以賠的，這可以有效緩解客戶在理賠過程中的爭議。同時我們還會主動幫助客戶去解決要什么樣的資料，如果客戶愿意讓我們代辦，資料的收集可以由平安工作人員主動收集。如此，在客戶出院拿到費用明細之后，就可以非常快速地收到理賠的結論和具體報銷的金額。”

為了讓好理賠服務有可衡量的標準，螞蟻保、人保健康、平安健康、陽光財險等15家保險公司共同探討了“好理賠”的四個可量化指標，包括理賠材料“一次提交成功率”，來衡量理賠申請的便利程度；理賠材料齊全到結案時效，讓理賠審核時效透明化有保障；關注平臺理賠糾紛率，切實做到應賠盡賠；重視結案滿意度，來持續優化產品和服務。

螞蟻保理賠科技負責人方勇表示，這兩年，螞蟻保和合作的保險公司一直在不斷優化理賠服務體驗。在上述這四個指標上，“安心賠”服務也會不斷迭代優化，讓消費者在購買保險時，就能對后續的理賠服務了解的明明白白。

對于如何做好理賠，中國保險學會秘書長黃志強提出了兩點建議：一是說理賠不僅僅是理賠的問題。理賠要符合保險合同的約定，要看合同，更重要的感受是要符合保險銷售時的介紹，所以理賠的問題不是孤零零地站在事后說怎么賠付的問題，一定是跟前面的銷售緊密相關，要倒追銷售環節，做好銷售環節的管理；二是隨著保險監管制度的完善，保險公司新技術、新手段的應用，保險理賠有了很大提升，怎么讓消費者、讓社會潛在的投保人了解知道也需要在宣傳上下功夫。

對于理賠未來發展趨勢，魏麗認為，一定會呈現線上化、智能化、前置化的趨勢。“作為一個保險學者和教育者，我更傾向于充分發揮保險防災減損的功能，也就是說它防患于未然的功能，而不是在事后去宣傳說提供了多少賠款，防患于未然才是風險管理的最高境界。”

魏麗表示，從監管者角度，第四次科技浪潮已經席卷了各個行業，不管我們有沒有做好準備，愿不愿意，必須迎接科技帶來的機遇與挑戰。保險行業在充分運用科技的時候，必然要做一些創新，如產品或服務方面的創新，如果監管沒有預先去研究，還是用原有的監管制度來進行監管的話，會出現沖突——市場規則和市場實踐的沖突，市場規則也是在沖突中不斷完善的。監管需要更早一步擁抱科技，依靠研究決勝市場，加強監管科技和科技監管建設，就會成為推動保險業尤其是科技助力保險業健康發展的重要力量。

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